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Adhésion 2006 : Bulletin à renvoyer avec un chèque de 10 Euros à l'ordre de HA-MP.

Adresse postale :
HAMP
c/o Pascal Meziat
134, avenue Louis Pasteur
31600 MURET

Remplir ci-dessous:

Nom, prénom ...........................................................
Adresse....................................................................

........................................................................................


Date de naissance (facultatif) : ...............................................
Téléphone (facultatif) : ..........................................................
Adresse électronique : ............................@..............................

(1) : J'ai une adresse électronique (email), je désire recevoir
les informations et convocations HA-MP uniquement par courrier électronique.

(2) : Je désire recevoir les informations et convocations HA-MP
uniquement par courrier postal.

(Rayer la mention inutile)

Je joins un chèque de 10,00 Euros à l'ordre de Horizons Artificiels Midi-Pyrénées, en règlement de mon adhésion pour l'année 2006.

DateSignature